クレジット支払 申込・変更フォーム

必要事項をご入力の上、「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

※ 「※必須」がついている項目は入力必須項目です。

入力内容ご確認画面でご確認の上、送信いただきますと、自動返信のメールをお送りいたします。

届かない場合は大変恐れ入りますが、営業所にご連絡をいただきますようお願いいたします。

顧客コード(17桁)

顧客コードは弊社からお送りしているご利用明細書やご請求書に記載している17桁の番号です。
(例:0000-000-000000-0000)ハイフンの入力は必要ありません。
顧客コードがご不明な場合は、未入力(空欄)の状態で、次へお進みください。

ガスご契約者様名
ガスご契約者様名(フリガナ)
カード名義人

電子メールアドレス

スマートフォンからお問い合わせの場合、お客様のメール設定状況により「自動返信メール」が受け取れない場合がございます。
その場合は、@kyushu.san-ai-obbligas.co.jpの受信許可設定が必要です。

郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地
ビル マンション等
ご契約電話番号 - -
ご連絡先電話番号

- -
その他連絡事項

個人情報の取扱いについて同意いただいた上、チェックをして「入力内容の確認」ボタンを押してください。

個人情報保護方針

入力内容の確認